miércoles, octubre 11, 2006

Epidemia Mundial de Violencia Doméstica, S.O.S.!!!

Antes de nada, quiero darle las gracias a todos y cada uno de las personas que me están apoyando en esta Causa, y a quienes han dejado sus coments. Esta Lucha es de todos definitivamente!.

Por ahora, debo decirles les que traigo un material bien, bien interesante; es laaaaaargo, pero tiene 0 desperdicio. Entonces, si tienen el tiempo contado, les aconsejo que se roben unos minutos del dichoso puente que se avecina y se lo lean.

El crédito que me puedo llevar es tener la espalda vuelta ñoña, el estómago revuelto y los ojos cuadrados, por estar sentadas largas horas ante mi PC, investigando y escribiendo al respecto, pero por esto todo vale. (Donde se mencione VD tómese como Violencia Doméstica). He aquí el resultado de lo que encontré:

La Violencia en la pareja, término frecuentemente equiparado en la literatura a violencia doméstica y a violencia conyugal, se define como aquellas agresiones que se producen en el ámbito privado en el que el agresor,generalmente varón, tiene una relación de pareja con la víctima.

Dos elementos deben tenerse en cuenta en la definición: la reiteración de los actos violentos y la situación de dominio del agresor que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima. Hablamos de un fenómeno social de múltiples y diferentes dimensiones que es considerado como un problema de salud publica de primer orden por organizaciones internacionales y gobiernos.

La O.N.U. en 1995 estableció entre sus objetivos estratégicos la lucha contra la violencia dirigida a las mujeres. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 declaró a la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud; el mismo año que en nuestro país se elaboró el primer «Plan de acción contra la Violencia Doméstica».

En el año 2002 la OMS dió a conocer un INFORME MUNDIAL SOBRE VIOLENCIA Y LA SALUD, en el que se presenta la violencia, en su conjunto, como una de las principales causas de muerte y lesiones no mortales en todo el mundo, y en el que se realiza una exposición actualizada de las repercusiones de la violencia en la salud pública, a la vez que formula recomendaciones dirigidas a su prevención.
La violencia doméstica comporta graves riesgos para la salud de las víctimas tanto a nivel físico como psicológico. El impacto emocional que genera esta situación es un factor de desequilibrio para la salud mental tanto de las víctimas como de los convivientes. Los profesionales de la medicina no pueden ni deben permanecer ajenos a este importante problema de salud pública.

Su intervención es necesaria en la prevención, en la detección, en el tratamiento y en la orientación de este complejo problema, en el que es imprescindible un abordaje integral, y coordinado con otros profesionales e instituciones.

La VD, la frecuente violencia de pareja, no es un problema nuevo pero, sin duda alguna, podemos considerarlo un problema cada vez más próximo. Y no sólo debido a la importante repercusión que en los medios de comunicación tienen los dramáticos sucesos de mujeres maltratadas, sino debido al hecho de que la violencia doméstica haya dejado de considerarse un «asunto privado» y empiece a reconocerse como un «problema de salud».

Este reconocimiento como problema de salud pública es el paso básico e imprescindible que permite avanzar en la búsqueda de soluciones. En el conjunto de las necesidades de salud de la población, la violencia doméstica aparece de manera emergente constituyéndose en un nuevo reto para dar respuestas eficaces de abordaje e intervención desde el sistema sanitario.
Prácticamente todas las actuaciones clínicas realizadas en los diferentes ámbitos de atención sanitaria pueden ser complementadas con el concurso de la prevención. En el caso de la violencia doméstica, las actividades preventivas se colocan en un primer plano. Concretamente, la detección precoz se presenta como el objetivo más relevante de la intervención dirigida desde el primer nivel de atención sanitaria.

El eslabón que les compete como profesionales sanitarios, con sus vertientes de intervención preventiva, actuación clínica de coordinación asistencial e interdisciplinar, acompañadas del necesario componente investigador y de actualización de conocimientos y habilidades, ha de engarzarse adecuadamente con los eslabones que competen a profesionales de otras áreas de la sociedad, en la consecución de una cadena de abordaje integral de la violencia doméstica. En la violencia doméstica, en la frecuente violencia de pareja, subyace fundamentalmente un problema de discriminación de género.

Hay que facilitar, por tanto, un contexto educativo, cultural, que modifique los condicionantes que hacen persistir el problema, siendo imprescindible un decidido compromiso social y político para conseguirlo. En este sentido, los profesionales sanitarios deben aprovechar el papel que tienen como emisores hacia la población de mensajes de respeto en la convivencia.

Evidentemente, para prevenir la VD hay que afrontar las causas estructurales y sociales que sustentan las desigualdades de género, sociales, y económicas ancladas en la estructura de nuestra sociedad, pero no por ello inamovibles. En este contexto los médicos sólo son un pequeño eslabón de la gran cadena necesaria para abordar eficazmente el problema de la VD, pero eso no les exime de la parte de responsabilidad que les concierne como médicos, siendo sensibles al problema y asumiendo su respectivo papel en la detección, en el tratamiento y en apoyo a las víctimas.

En el abordaje de la VD es especialmente importante saber que es un problema multidimensional y que nuestra actuación solo será efectiva si los médicos trabajan en coordinación con los muchos profesionales e instituciones que tienen un papel en el problema. Tampoco podemos olvidar que la prevención debe asentarse en el desarrollo comunitario que favorezca los cambios en actitudes, valores y comportamientos respecto al lugar igualitario de mujeres y hombres en la sociedad, siendo conscientes que esto supone un largo camino a recorrer. Muchas experiencias en todo el mundo están en marcha, muchas líneas de actuación se han marcado, y se han dado pasos inimaginables hace tan solo unos pocos años, que nos permiten albergar esperanza de igualdad para mujeres de generaciones futuras.

El principal objetivo, con esta nota, es convocar al sector sanitario de todos los países a las importantes actuaciones, preventivas, legislativas y procedimentales, asistenciales y de intervención social, e investigadoras, que se puedan estar están desarrollando en cada uno de sus universos locales para unirnos en un marco de Plan Integral contra la Violencia Doméstica.

Por todo ello, y para finalizar sólo me queda transmitir un mensaje de aliento a los profesionales sanitarios y/o médicos, cuya labor es demostradamente insustituible en este ámbito.

A continuación les dejo algunas notas recopiladas sobre un profundo estudio que realizó la Sociedad Española de Mecidina de Familia y Comunitaria conjuntamente con el Ministerio de Sanidad y Consumo en el 2004. Estos estudios mencionan la importancia y relevancia de estos profesionales en la resolución o prevención de este terible flagelo y sus maneras de realizar sus intervenciones y actuaciones al respecto:

"Dos estudios realizados con personal de enfermería,demostraron que la tasa autocomunicada de maltrato como causa de lesiones en servicios de urgencias es escasa (7,5%) y que esta mejoraba (30%) cuando la mujer era preguntada directamente por enfermeras previamente entrenadas.
Aunque las evidencias no sean aun muy sólidas, la importancia del problema de la VD apoya la necesidad de que el médico de familia y los profesionales de atención primaria en general deban comprometerse en la detección de la violencia doméstica por su alta prevalencia, por su carácter repetitivo, por las dramáticas repercusiones en la víctima y en los distintos miembros de la familia y por el alto coste sanitario y social.

Recomendaciones de organizaciones internacionales:

La American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), el American College of Physicians y la American Academy of Family Physicians (AAFP), recomiendan a los médicos permanecer alerta ante la posibilidad de violencia doméstica como factor causal de enfermedades y lesiones. Un grupo de expertos convocado por el National Council y el Institute of Medicine de Washington, para evaluar las intervenciones sobre violencia familiar, publicó sus conclusiones en 1996 y junto a otras organizaciones como Healthy People 2000 y la Joint Commisión on creditatión of Health Care Organizations,recomiendan a todos los servicios de urgencias el empleo de protocolos para detectar y tratar a las víctimas de la violencia doméstica.

La Canadian Task Force y la U.S. Preventive Services Task Force, establecen una recomendación tipo C al no haber suficientes evidencias a favor o en contra del empleo de instrumentos específicos de cribado para la detección de la violencia doméstica. No obstante manifiestan, se puede recomendar a los médicos permanecer alerta en busca de síntomas de maltrato, e incluir algunas preguntas acerca del maltrato como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos. Las otras razones que aduce la U.S. Preventive Services Task Force son: la alta prevalencia de maltrato no detectado en mujeres, el valor potencial de esta información en la atención al paciente, el bajo coste y el poco riesgo de daño de este cribado.

Otra organización el Family Violence Preventing Fund, recomienda el screening rutinario en mujeres mayores de 14 años, que acudan a las consultas de atención primaria, servicios de urgencias, consultas de obstetricia y ginecología, ingresos hospitalarios o entornos de salud mental.

INTERVENCIÓN DEL MÉDICO DE FAMILIA:
¿Qué puede hacer el médico de familia desde el punto de vista de la prevención, en el contexto de nuestra actividad ordinaria en la consulta? ¿Cuál es su papel en los distintos tipos de prevención, primaria, secundaria y terciaria?

En primer lugar, es necesaria la sensibilización por parte de los profesionales: la violencia doméstica es un problema de salud y como tal nos atañe.

A) Prevención Primaria
Si nos referimos a influir en las causas de la violencia doméstica, el papel de los sanitarios en la prevención primaria es limitado, ya que fundamentalmente se trata de actuaciones educativas orientadas al respeto, la igualdad, la tolerancia y la no-violencia en el seno de la familia y a la promoción de una cultura igualitaria entre géneros y clases. La escuela y la sociedad deben jugar un papel orientado a crear un clima de no-tolerancia hacia los agresores, a mejorar el status de la mujer en la sociedad y a exigir cambios en las normas sociales. Podemos contribuir a través de la educación para la salud, respecto a las relaciones interpersonales, la comunicación y la convivencia.

Otras actividades de prevención primaria que el profesional sanitario puede llevar a cabo son:

1. - Identificar personas con mayor riesgo de sufrir VD:

- Mujeres con perfil de riesgo de sufrir maltrato (dependencia, baja autoestima, aislamiento, historia de maltrato en la familia de origen...)

- Hombres con perfil de riesgo de maltratadores (hombres violentos y controladores, con bajo control de impulsos, con historia de malos tratos en la familia de origen)

Con estas personas el profesional debe intervenir cuando sea posible, y en todo caso debe estar alerta para hacer una detección precoz.

2.- Identificar situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad:

Abuso de alcohol, pérdida de empleo, consumo de drogas, embarazo, conflictos, pérdidas o fracasos, separación, disfunción familiar.
Actuando en este nivel de prevención rompemos también el círculo de la violencia trasgeneracional.

B) Prevención Secundaria.

Existe una preocupación unánime respecto a la baja detección de la VD y al retraso en el diagnóstico con las consecuencias que estos hechos llevan consigo. Se vive la necesidad de encontrar mecanismos para su detección, para romper el silencio, ayudar a las víctimas y prevenir que se perpetúe o agrave la situación. Los servicios médicos pueden serinstrumentos muy importantes de detección

Diferentes profesionales sanitarios deben implicarse en la detección, pero los médicos de familia tienen un papel clave por su accesibilidad y por la alta frecuentación de la población en la consulta del médico de familia, por la continuidad en la atención, por el carácter longitudinal de la asistencia que presta y porque a menudo goza de la confianza de la paciente. Esto hace que ocupen un lugar de privilegio para la detección precoz del maltrato y eso mismo les confiere una responsabilidad respecto a su papel en este importante problema de salud, que hasta el momento como colectivo no han asumido plenamente.

Se han esgrimido varios argumentos para justificar esta situación: la sobrecarga asistencial de los médicos de atención primaria dificulta disponer del tiempo que exige una entrevista ante una sospecha de maltrato; la falta de formación de los médicos en este campo (la total ausencia de temas de violencia doméstica en los curriculum de pregrado y en los programas formativos de postgrado son bastante elocuentes), dificulta llegar al diagnóstico y saber como abordarlo.
La A.M.A en su Guía para el diagnóstico y tratamiento de la VD (1994) dice:

“El médico puede ser la única persona fuera de la familia a la que una mujer le pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir”

Además el profesional del primer nivel tiene la oportunidad de conocer la “evolución natural” de la VD en las distintas fases. Sólo se ha estudiado la punta del iceberg, ese 10 % de las mujeres víctimas de maltrato que se llega a conocer ¿qué pasa con el 90 % restante?
¿Cómo podemos llegar a ellas y ayudarlas a romper su silencio?.

Aunque por el momento no hay suficientes evidencias científicas que permitan aconsejar el cribado sistemático a la población general para el despistaje de maltrato, se aconseja al médico de familia que esté alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia doméstica. La identificación de víctimas de maltrato es una tarea difícil, pues la mujer con frecuencia no está dispuesta a dar voluntariamente información sobre el abuso; por ello el médico y la enfermera, deben estar atentos a los signos de alerta.

Las mujeres que consultan por una agresión física son sólo una pequeña parte de las que sufren violencia. Muchas acudirán a la consulta, quizás con síntomas inespecíficos, consultas reiteradas por motivos banales, quejas somáticas o trastornos psicológicos poco específicos y quizás no lleguemos ni a atisbar el mensaje oculto de esas quejas, que pueden ser la carta de presentación, la llamada de atención ante un problema que la mujer no se atreve a revelar directamente, pero que a la vez nos esta pidiendo ayuda.
A veces estará explorando nuestra actitud, nuestra receptividad, y en función de nuestra respuesta, expondrá o no su problema.

Cuestionarios estandarizados para la detección de la violencia doméstica.

Numerosos estudios han utilizado diferentes cuestionarios estructurados para la detección de los malos tratos en consultas prenatales en servicios de urgencias, de salud mental etc y varias publicaciones han presentado estudios de revisiones sistemáticas de diferentes instrumentos de cribado utilizadas en distintos ámbitos, analizando sensibilidad, especificidad, validez, factibilidad y aceptabilidad.
La aplicación de los cuestionarios utilizados en consultas prenatales (Domestic Abusse Assessment Questionary de Canterino y col. y el Abuse Assessment Screen de Wiist y Mc Farlane) incrementaron el nivel de detección. También el uso de otro cuestionario para la detección de VD en servicios de urgencias, mejoró el diagnóstico en otro estudio.

Sin embargo las revisiones sistemáticas y estudios de series realizados recientemente por Fogarty, Ramsay,Waalen y Carlson, encuentran una gran variabilidad de resultados. Ramsay y otros autores concluyen, que la implementación de programas específicos de cribado no esta justificada, porque aún no hay suficientes evidencias del beneficio y la ausencia de efectos indeseados.

Aunque no existe consenso respecto a la utilización rutinaria de cuestionarios específicos para el cribado de la VD en población general, sí se aconseja incluir preguntas sobre la existencia de maltrato en el curso de la entrevista clínica, que puede ayudar a la detección.

¿Cómo ha de ser la entrevista en estos casos?
Algunas normas pueden facilitarnos la realización de la entrevista clínica

Normas para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato
- Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad.
- Utilizar el tiempo necesario para la entrevista.
- Observar las actitudes y estado emocional (a través del lenguaje verbal y no verbal)
- Facilitar la expresión de sentimientos.
- Mantener una actitud empática, facilitadora de la comunicación, con una escucha activa.
- Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida
- Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas
- Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facilitadoras
- Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su terpretación de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revelación del abuso
- Alertar a la mujer sobre los riesgos que corre
- Respetar a la mujer y aceptar su ritmo y su elección
- Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones
- Registrar con precisión en la historia clínica estos hechos

Investigar Síntomas De Maltrato.
Los signos y señales que nos alertaran hacia la existencia de maltrato se muestran aquí:

Signos y señales de alerta de maltrato.
- Físicos: Heridas, huellas de golpes, hematomas, discrepancia entre características y descripción del accidente, localización, demora en la solicitud de atención.
- Psíquicos: Ansiedad, depresión, confusión, agitación, síndrome de estrés postraumático, intentos de suicidio.
- Actitudes y estado emocional: Actitudes de la víctima: temor, nerviosismo, ausencia de contacto visual, inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas inquietas a la puerta, pasividad, ensimismamiento, tendencia a culpabilizarse y a exculpar a su pareja, reticencia a responder preguntas, o a dejarse explorar.
- Incapacidad para tomar decisiones: Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedad extrema. Si acude el cónyuge debemos explorar también su actitud: excesiva preocupación y control, o bien excesivo desapego y despreocupación intentando banalizar los hechos; debe entrevistarse a los elementos de la pareja por separado.
- Otros síntomas: Quejas crónicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdominalgias, disfunciones sexuales, consumo abusivo de medicamentos, hiperfrecuentación, absentismo laboral, abortos provocados o espontáneos, etc. Los trastornos por somatización son una posible consecuencia de la violencia mantenida.


"Cuando la paciente sufra un trastorno por ansiedad o depresión, debemos
abordar este problema pero ser muy cautos a la hora de prescribir psicofármacos,
como tratamiento exclusivo, sobre todo por periodos prolongados, porque a veces
pueden mermar su capacidad de reacción y de autodefensa, que le permita salir de
la situación. Aquí no se trata de adaptarse a la situación de violencia; y otra
razón para ser cautos es el mayor riesgo de adicción a sustancias, en las que
puede ver una ayuda para sobrellevar situaciones límite. Los psicofármacos,
sobre todo las benzodiacepinas pueden favorecer un enmascaramiento del
problema."


Ante estos signos o síntomas podemos formular preguntas facilitadoras, que han de ser graduales y en función de la respuesta, continuar.

Preguntas facilitadoras:
- Le veo preocupada.
- ¿Cómo van las cosas en su familia?
- ¿Tiene algún problema con su esposo o con los hijos?
- Esperar respuesta.
- ¿Siente que no le tratan bien en casa?
- ¿Ha sufrido alguna vez malos tratos?
- ¿Se siente segura?
- ¿Ha sentido miedo?
- ¿Ha sido violentada o agredida físicamente, sexualmente?
- ¿Controla sus salidas?
- ¿Le controla el dinero?
- ¿Le ha amenazado alguna vez?
- ¿Tiene armas en casa?
- ¿Ha contado su problema a algún familiar o amigo?

C) Prevención terciaria
Si se llega al diagnóstico, es decir al conocimiento de la existencia de una situación de maltrato, es preciso hacer una valoración inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesiones, riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones y riesgo de suicidio.
Valorar si se trata de una situación aguda o crónica y establecer un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la mujer, la situación de los hijos, los apoyos con los que cuenta) para lo cual hoy disponemos de recursos, que en general el trabajador social puede poner en marcha, bien directamente o a través del teléfono permanente de atención a mujeres maltratadas en distintas instituciones: centros de emergencia, servicios de atención a la mujer, policía municipal, nacional), HOT Lines de Instituciones para la mujer, Asociación de asistencia a víctimas de malos tratos y agresiones sexuales, etc.

Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tiene hijos, debemos contactar con el pediatra e informarle, por el riesgo potencial de los hijos, tanto por ser testigo de la violencia como por la posibilidad de ser también víctimas.

Debe haber una buena coordinación entre pediatra y médico de familia, ya que en muchas ocasiones a través del pediatra podemos detectar malos tratos no solo al niño sino también a la mujer. El maltrato debe sospecharse cuando se observe negligencia, abandono o maltrato en el niño y conductas inapropiadas hacia la madre (sobreprotección o agresividad).

Las actuaciones a realizar están basadas en su mayoría en el protocolo sanitario del Servicio Interterritorial para la actuación ante los malos tratos y en otras guías de actuación ante la VD (que se resumen más adelante) y en el algoritmo de actuación.

Actuación con los hijos
La entrevista debe realizarla el profesional que mejor conozca y en quien tenga más confianza el niño ( generalmente el pediatra).

Normas de actuación:
En la medida de lo posible crear una atmósfera de confianza y seguridad:

- Ayudar a verbalizar sus emociones: miedo, culpabilidad, cólera, tristeza ambivalencia.
- Decirle que él no es culpable de los problemas familiares.
- Evaluar el grado de aislamiento del niño y su red social.
- Enseñarles a poner en práctica mecanismos de autoprotección. (Identificar situación de riesgo de agresión, instruirle sobre como actuar, saber a que teléfono tiene que llamar o a quien pedir ayuda y cuando, etc).
- Comprobar si el niño tiene comportamientos autodestructivos. Si hay sospecha de agresión al niño: actuar según protocolo de maltrato infantil.
- Siempre se debe informar al pediatra para su seguimiento en el programa del niño en situación de riesgo, determinando si precisa aumentar la frecuencia de las visitas de seguimiento en el programa del niño o la intervención de otros profesionales (psicólogos) o instituciones (equipos psicopedagógicos) si fuera preciso.

Actuación con el agresor:
Con frecuencia el agresor comparte médico con la víctima y como médicos no debemos eludir la actuación con el agresor. La entrevista con el maltratador no es fácil para cualquier profesional de la salud, pero las recomendaciones que siguen pueden servir de orientación y ayuda.

Normas de actuación para la entrevista con el agresor:

- Hablar con un tono calmado y seguro, sin juzgar.
- Identificar comportamientos inaceptables y no dejarse intimidar.
- Abordar el problema hablando francamente.
- Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y hacerse responsable de sus actos.
- Ofrecer tratamiento si tiene problemas de alcoholismo.
- Si tiene problemas psicológicos, toxicomanías o problemas psiquiátricos: ofertar servicios especializados.
- No presumir una rehabilitación espontánea (aunque se confiese avergonzado y arrepentido).
- No dar nunca la dirección de la casa de acogida -o localización- de su esposa.

El tratamiento global de la violencia doméstica debe incluir además de la atención a la víctima, también a los hijos y a la pareja o esposo maltratador. Sabemos que un 30 % de las mujeres maltratadas continua viviendo con su agresor. Tratar sólo a la víctima, no sería suficiente. Tratar y hacer un seguimiento al maltratador puede ayudar a romper el ciclo de la violencia en la familia.

En muchos casos la mujer se separará del marido violento, pero con frecuencia este, formará una nueva pareja en la que con mucha probabilidad se reproducirá la situación anterior. Las intervenciones con el agresor se orientarán por un lado hacia el repudio social a las conductas maltratantes y al cumplimiento de las medidas punitivas establecidas por la ley y por otro con las intervenciones psicosociales orientadas a la rehabilitación y reinserción social; los programas de rehabilitación de los agresores intentan conseguir que asuman su responsabilidad y el cambio de conducta, y serán complementarios pero nunca sustitutivos de las medidas penales.

Existe controversia y gran escepticismo respecto a las posibilidades rehabilitadoras de los hombres maltratadores; las experiencias que se conocen tanto en Europa (13 de los 15 países miembros tiene algún programa de rehabilitación), como en EEUU, no son muy alentadoras, pero hemos de tener en cuenta que estas intervenciones (terapias cognitivo-conductuales) se hacen en hombres generalmente convictos de delitos graves, por orden judicial ( no de forma voluntaria) casi siempre y con alto índice de abandonos de la terapia".

Me pregunto ahora... en vista a los últimos acontecimientos y noticias locales... ¿Se estará practicando algo de esto?... ¿Simplemente se quedó como un bonito estudio sobre esta situación?... ¿Cuanto dinero se invirtió en esta interesante investigación, que no se sabe si se está aplicando?... ¿Donde está el queso de esta tostada?

¿Son acaso las epidemias bacteriológicas menos importantes que ésta?... ¿Mientras terminan de investigar cómo clonar humanos, porqué no se preocupan antes de cómo hacer que vivamos mejor?

Hay algún médico por aqui???????? S.O.S EPIDEMIA MUNDIAL DOCTORES!!!

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